Медицинский центр "Bio-Med" (Био-Мед)

Казахстан, Алматы, мкр 3, д. 57А

Кардиоваскулярная безопасность лечения сахарного диабета

Сахарный диабет (СД) 2 типа – частая коморбидная патология в терапевтической практике. Согласно международным рекомендациям пациент с СД 2 типа всегда относится к категории высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска. Поэтому влияние  и выбор сахароснижающих препаратов на прогноз больных с сердечно-сосудистой патологией в плане кардиоваскулярной безопасности является серьезной проблемой.

Сахарный диабет изучается человечеством со 2 века до н.э. С древнейших времен и вплоть до открытия инсулина в 20-х годах прошлого столетия пациенты с диабетом умирали от гипергликемических ком.

С появлением возможности лечения диабета с помощью инсулина, особенно с получением генно-инженерных человеческих инсулинов, улучшился контроль сахара и пациенты перестали погибать от гипергликемических ком.

С увеличением продолжительности жизни пациентов с диабетом на первый план по причинам смерти вышли осложнения инфекционных заболеваний и особенно туберкулез. Широкое использование в послевоенное время антибиотиков значительно снизило смертность от инфекционных осложнений. И пациенты стали доживать до почечной недостаточности. На протяжении почти полувека почечная недостаточность являлась одной из ведущих причин смерти. Доступность процедур программного гемодиализа больным с ХПН значимо позволило увеличить продолжительность жизни. 

С конца прошлого столетия и по сегодняшний день на первый план основной причиной смерти являются заболевания сердечно-сосудистой системы. Сердечно-сосудистые заболевания являются причиной до 65% всех смертей у пациентов с сахарным диабетом. Ишемическая болезнь сердца и инсульт составляют наибольшую долю заболеваемости, ассоциированной с сахарным диабетом. Более 70% пациентов с сахарным диабетом имеют повышенное артериальное давление. Показатели смертности вследствие сердечных заболеваний, а также развитие инсульта  в 2-4 раза выше среди пациентов с сахарным диабетом по сравнению с пациентами без сахарного диабета.

Факторы, повышающие заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний при СД 2 типа, хорошо известны и признаны как факторы риска:

  • Холестерин-ЛПНП
  • Артериальная гипертензия
  • Уровень НвА1С
  • Фибринолитический статус (фибриноген)
  • Ожирение 
  • Курение 

Но есть еще и «черный ящик», о котором недостаточно осведомлены врачи и пациенты, соответственно недостаточно уделяется внимание

К ним относятся:

  • Гипогликемия, скрытые ночные гипогликемии, особенно у пожилых пациентов
  • Гипертриглицеридемия
  • Диабетическая нефропатия
  • Сердечная недостаточность
  • Семейный сердечно-сосудистый анамнез
  • Оксидативный стресс
  • Эндотелиальная дисфункция

Важна информация о значении Нв А1с не только для оценки компенсации диабета или его наличия, но и для оценки степени риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений.

В последние десятилетия появились новые подходы в лечения диабета, обеспечивающие эффективность и безопасность терапии.

Изучена роли инкретинов - агонисты ГПП пептида- 1, которые немедленно выделяются в кровь при приеме пищи из клеток кишечника. Они стимулируют глюкозозависимую секрецию инсулина и ингибируют секрецию глюкагона. При этом снижается уровень гликемии, замедляется опорожнение кишечника, длительно сохраняется чувство сытости, снижается аппетит. Снижение веса, снижение риска гипогликемии обеспечивают кардиоваскулярную безопасность этой группы препаратов, подтвержденную в РКИ LEADER.

Группа препаратов DPP-4 интересна тем, что нейтральна по отношению к сердечно-сосудистым заболеваниям, в равной степени, как и препараты сульфомочевины и тиазолидиндионы снижают уровень гликемии, однако без риска гипогликемии. 

Ингибиторы глюкозо-натриевого котранспортера 2 (ISGLT2) - это особый класс сахароснижающих препаратов, действие которых не зависит от инсулина и уровня инсулинорезистентности. Они обеспечивают контроль за счет блокады обратного всасывания глюкозы в канальцах почек, что приводит к увеличению выделения глюкозы с мочой. Дополнительно снижение массы за счет снижения калорий, снижение повышенного уровня давления за счет увеличения осмотического диуреза. Все это благоприятно у больных с заболеваниями сердца. 

Внимание эндокринологов и кардиологов приковывает эта группа сахароснижающих препаратов, ряд крупных научных исследований продемонстрировал высокую безопасность применения ингибиторов глюкозо-натриевого котранспортера 2 в менеджменте диабета 2 типа, обусловленного механизмом действия. В исследовании EMPAREC продемонстрировано снижение сердечно-сосудистой смертности на 38%, общей смертности на 32%, госпитализации в связи с сердечной недостаточностью на 35% и снижение уровня азотистых шлаков в 44%. 

При назначении сахароснижающих препаратов важно учитывать функциональное состояние почек. Снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин является противопоказанием для назначения метформина; iDPP4, GLP1 – ниже 50,0

По данным Журнала «Circulation» влияние предшествующего инфаркта миокарда на кардиоваскулярный риск такое же, как и влияние хронической гипергликемии на коронарные сосуды.

А в целом сочетание предшествующего инфаркта миокарда и гипергликемии значимо увеличивает риск кардиоваскулярной смерти.

Препарат 1 линии наряду с метформином  и iSGLT 2 при лечении больных СД 2 типа для улучшения кардиоваскулярного прогноза.

По данным Журнала «Circulation» влияние предшествующего инфаркта миокарда на кардиоваскулярный риск такое же, как и влияние хронической гипергликемии на коронарные сосуды.

В исследовании «Действие по борьбе с сердечно-сосудистым риском при диабете» (ACCORD) были изучены эффекты интенсивной терапии, снижающей уровень глюкозы, в снижении сердечно-сосудистых событий среди пациентов с диабетом типа 2 и как факторов риска, так и установленного сердечно-сосудистого заболевания.  В феврале 2008 года интенсивный режим терапии глюкозы ACCORD был прекращен досрочно (после среднего 3,5-летнего наблюдения) из-за увеличения общей смертности среди пациентов в группе интенсивной терапии. Пациенты в группе интенсивной терапии впоследствии были переведены в группу стандартной терапии.

При подборе целевого уровня гликированного гемоглобина необходим персонализированный подход с учетом возраста, стажа диабета, сопутствующих заболеваний: следует учитывать наличие или отсутствие атеросклероза сердечно-сосудистой системы, хронической болезни почек, сердечной недостаточности.

Более строгий контроль рекомендуется, если: 

  • Нет гипогликемий
  • Несложная схема/нет полипрагмазии
  • Изменение образа жизни или только метформин
  • Небольшой стаж заболевания
  • Продолжительная ожидаемая жизнь
  • Нет сердечно-сосудистых заболеваний
  • Менее строгий контроль уровня гликемии, если:  
  • Серьезные гипогликемии в анамнезе
  • Высокая медикаментозная нагрузка
  • Большой стаж заболевания
  • Небольшая продолжительность ожидаемой жизни
  • Сердечно-сосудистые  заболевания

Старт терапии следует с метформина, если допустимо, то при атеросклерозе сердечно-сосудистой системы – агонисты GLP-1 или iSGLT2. При атеросклерозе сердечно-сосудистой системы и сердечной недостаточности - iSGLT2. При хронической болезни почек, с/без атеросклерозом сердечно-сосудистой системы -  iSGLT2.

Задать вопрос Оставить отзыв Позвонить в клинику